CKPiDN

Formularz wypełnią wyłącznie uczniowie którzy w dniu 1 września 2011 roku mieli ukończone 12 lat. Dzieci w wieku poniżej 12 lat nie wypełniają formularza.

Dane uczestnika

Nazwa szkoły
Imię *
Nazwisko *
Płeć
Mężczyzna (Chłopak) Kobieta (Dziewczyna)
Wiek (podaj liczbowo ile miałeś ukończonych lat w dniu 1 września 2011 roku) *
PESEL *
Wykształcenie, wpisz ukończony poziom edukacyjny - jeśli jesteś w szkole podstawowej - brak, jeśli jesteś w gimnazjum - podstawowe, jeśli jesteś w liceum - gimnazjalne)

Dane kontaktowe (tj. miejsce zamieszkania)

Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Miejscowość *
Obszar zamieszkania
Obszar miejski Obszar wiejski
Kod pocztowy *
Województwo *
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Imie i nazwisko nauczyciela - opiekuna zajęć *

* - pola wymagane

Wysyłając formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kształcenia Praktycznego i Doskonalenia Nauczycieli w Mielcu do celów szkoleniowych. (Dz. U. nr 133, poz. 833 z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych)